咸政办发〔2019〕73号
《咸阳市城乡居民基本医疗保险管理办法》已经2019年11月11日市政府第四十四次常务会议研究通过，现印发你们，请认真遵照执行。
咸阳市人民政府办公室
2019年11月25日
咸阳市城乡居民基本医疗保险管理办法
第一章 总 则
第一条 为保障城乡居民基本医疗需求，不断规范和完善城乡居民基本医疗保险制度，提高城乡居民基本医疗保险待遇水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《陕西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见》（陕政办发〔2009〕48号）、《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（陕政办发〔2016〕79号）和《咸阳市人民政府办公室关于印发咸阳市进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（咸政办发〔2019〕25号）等法律规定和文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民基本医疗保险制度坚持以下原则：
（一）坚持参保实行个人缴纳与政府补助相结合；
（二）坚持医疗保障待遇与筹资水平相适应，基金实行以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余的原则；
（三）坚持重点保障住院医疗需求，兼顾门诊；
（四）坚持城乡居民基本医疗保险制度与城乡居民大病保险制度、医疗救助制度相衔接。
第三条 城乡居民基本医疗保险制度实行市级统筹，属地管理，统一核算，分别建账，风险共担。
第二章 参保与缴费
第四条 咸阳市城乡居民基本医疗保险参保范围：
（一）具有我市城乡居民户籍或取得我市居住证未纳入城镇职工基本医疗保险范围的非从业居民；
（二）统筹区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下简称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本、专科生、全日制研究生（不含在职本、专科生和研究生），中专、技校学生；
（三）统筹区内国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的，可自愿选择参加户籍地或长期居住地统筹地区城乡居民基本医疗保险；
（四）原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员可参加城乡居民基本医疗保险；
（五）灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，但不得重复参保；
（六）参加城镇职工基本医疗保险的各类人员（上述三、四、五条涉及的人员除外），原则上不得转入或重新参加城乡居民基本医疗保险；参加城乡居民基本医疗保险的人员稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，并退出城乡居民基本医疗保险；
（七）其他按规定应参加城乡居民基本医疗保险的人员。
第五条 按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保。在校大中专院校学生以学校为单位在学校所在地整体参加城乡居民医保。
第六条 城乡居民按自然年度缴纳基本医疗保险费，原则上每年9月1日至次年2月底为次年度城乡居民基本医疗保险集中缴费期,集中缴费期后,缴费系统关闭,不再征缴。
大中专、技校在校学生以学校为单位，可选择按自然年度缴费，也可按学制一次性缴纳基本医疗保险费，按学制缴费的缴费标准变化时已缴纳费用不再变更。
新生儿出生当年以自然人身份随母进行参保登记，当年不缴费，享受出生当年的医保待遇。次年以自然人身份参保缴费。
第七条 参保城乡居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前（含12月31日）转出或死亡的，由本人或其家属持相关证明到参保地所属税务部门办理个人已缴纳的次年医疗保险费退费手续。
第八条 参保居民年度内被本市以外大中专院校技校录取、参军或就业的学生，当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险或转出的，参保居民当年缴纳的城乡居民基本医疗保险费不予退还。
第九条 咸阳市城乡居民在户籍（居住证）所属社区或村委会首次参加基本医疗保险时须提供以下资料：
（一）居民身份证（18周岁以下无身份证的居民提供居民户口簿）；
（二）统筹区内的大中专、技校学生，由学校统一组织，提供集体户口簿（卡）、学籍证明等相关资料；
（三）非我市城乡户籍人员，提供我市居住证和户籍地参保凭证（12周岁以下少年儿童，其监护人具有我市城乡户籍或居住证可视同取得居住证）。
第十条 新参保居民参保时，应填写《咸阳市城乡居民基本医疗保险参保登记表》，并由工作人员审核参保人员资格。
第十一条 参保登记结束后，城乡居民缴纳基本医疗保险费。
第十二条 符合参保条件，已缴纳医疗保险费人员由社会保障卡承办机构印制社会保障卡，并通知参保城乡居民领取。
在校大中专、技校学生由学校统一按上述程序办理。
第十三条 参加城乡居民基本医疗保险个人缴费标准。
城乡居民基本医疗保险个人缴费标准及各级财政补助标准按省政府每年规定标准执行，所有参保人员均执行同一缴费标准。
医疗救助资金对特困人员（城市“三无”、农村“五保”、孤儿）参加城乡居民医疗保险个人缴费部分给予全额补贴，对未纳入建档立卡范围的城乡低保对象、贫困重度残疾人给予定额补贴，定额补贴标准按县政府确定的标准执行。
农村建档立卡贫困人口，参保个人缴费实行省市县三级财政定额补贴，补贴后剩余部分由贫困人口个人缴纳。补贴标准按省、市、县确定的标准执行。
贫困重度残疾人由县残联向同级医保管理经办机构提供补贴对象名单，农村建档立卡贫困人口由县扶贫部门向同级医保管理经办机构提供补贴对象名单，未纳入建档立卡范围的城乡低保对象和特困供养人员由县民政部门提供补贴对象名单。各县扶贫、民政、残联等相关业务部门于每年保费征缴期内及时向同级医保管理经办机构及税务部门分别提供下年度补贴对象名单。
第三章 基金筹集管理和使用
第十四条 城乡居民基本医疗保险基金的筹集
1、参保居民个人缴纳的医疗保险费；
2、各级财政补助资金；
3、基金利息收入；
4、社会资助资金；
5、其它收入。
第十五条 按照征缴职能划转，税务部门负责医疗保险费的征收管理，城乡居民应缴纳的医疗保险费，采取政府统一组织、多方协作配合、税务部门集中征收或者委托代办等方式征收。各县市区政府负责组织好镇（办）政府配合税务部门做好辖区内城乡居民基本医疗保险资金的筹集工作，并足额落实县级财政补助资金。市级财政部门负责本级城乡居民基本医疗保险财政补助资金的及时足额落实。禁止以各种理由减少、抽逃、挪用、压延各级城乡居民基本医疗保险补助资金。
第十六条 城乡居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入市财政专户统一管理，专款专用，分账核算，不得挤占挪用。基金管理严格按照中省有关城乡居民基本医疗保险基金管理规定执行，由市级财政部门负责。基金使用由市、县两级城乡居民基本医疗保险管理经办部门负责。基金支付由医疗保险经办机构申请，财政部门核准后拨付，医疗保险经办机构定期向医保行政部门报送医保基金预算执行情况。
第四章 定点制度与医疗保险费用结算
第十七条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生健康行政主管部门核发执业许可证的医疗机构（医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所）和经各级市场监管主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位，愿意承担城乡居民基本医疗保险服务的，可向定点医药机构评估小组办公室申请，定点医药机构评估小组办公室组织相关人员评估确认。
第十八条 医疗保险经办机构与评估确认的定点医药机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务。
第十九条 一级及以上定点医疗机构应成立专门医疗保险管理机构（医院医保科），配备专职管理人员，其他定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员社会保障卡（居民健康卡）和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表等。
第二十条 医疗保险经办机构对市级统筹地区内定点医疗机构参保居民发生的住院费用、门诊大额慢性病及一般门诊统筹等费用，实行“总量控制下的复合式结算办法”，具体结算办法在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时予以明确。
第二十一条 定点医疗机构、定点药店与医疗保险经办机构每月申报一次，在协议规定期限内支付应付医疗费用总额的95%，其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十二条 参保城乡居民按自然年度享受医疗保险待遇。
第二十三条 城乡居民基本医疗保险用药统一执行《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2019版）（以下简称《药品目录》）。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定报销，乙类药品总费用在1500元（含1500元）以内个人先自付10%，1500元—5000元（含5000元）个人先自付20%，5000元以上个人先自付35%（分段计算）。国家谈判药品总费用按乙类药品规定办法报销。
中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。
第二十四条 定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。
第二十五条 材料费用个人先自付比例按下表规定执行（分段计算）。
|
材料费总费用（元） |
个人先自付比例（%） |
|
1万以下（含1万） |
20 |
|
1万-5万（含5万） |
30 |
|
5万以上 |
50 |
（以上材料中门诊血液透析及滤过除外，门诊血液透析、滤过使用的材料仅限透析器、滤过器及一次性血路管道）。
第二十六条 参保城乡居民住院在基本医疗保险政策范围内1000元以上（含1000元）的大型医疗检查检验项目费用，按下表规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定报销（非分段计算）：
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检查费（元） |
个人先自付比例（%） |
|
1000—3000（含3000） |
30 |
|
3000-8000（含8000） |
40 |
|
8000以上 |
50 |
第二十七条 医疗服务设施（床位费）可纳入医疗保险报销范围的最高标准确定为：三级32元/床·日，二级25元/床·日，一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院）18元/床·日。
第一部分 住院医疗保险待遇
市级统筹区内住院医疗保险待遇
第二十八条 参保城乡居民在定点医疗机构需住院治疗时，持本人社会保障卡(居民健康卡）在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时，除个人自付部分（起付金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余可纳入医疗保险报销范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定报销，用社会保障卡（居民健康卡）直接结算。
第二十九条 参保城乡居民因患疾病（病种支付疾病除外）在市级统筹区域内定点医疗机构住院可纳入医疗保险报销范围的医疗费用按下表规定予以报销。
|
定点医疗机构级别 |
起付金（元） |
报销比例（%） |
|
三级 |
1500 |
60 |
|
二级 |
800 |
80 |
|
一级 |
400 |
90 |
|
镇卫生院及社区卫生服务中心 |
300 |
第三十条 城乡居民患下列疾病（简称病种支付疾病）住院治疗，医疗费用限额和基金报销限额按以下标准执行(仅限市级统筹区内）：
|
序号 |
病种名称 |
三级医院医疗费用限额（元） |
二级医院医疗费用限额（元） |
一级医院（含镇卫生院、社区卫生服务中心）医疗费用限额（元） |
|
1 |
鼻中隔偏曲手术治疗 |
6330 |
4520 |
|
|
2 |
白内障超乳+晶体植入（单侧） |
4600 |
3720 |
|
|
3 |
白内障囊外+晶体植入（单侧） |
3910 |
3450 |
|
|
4 |
冠心病冠状动脉造影术 |
7480 |
6790 |
|
|
5 |
心脏射频消融术 |
26450 |
25300 |
|
|
6 |
冠心病支架置入（一个支架） |
37950 |
36800 |
|
|
7 |
冠心病支架置入（二个支架） |
51750 |
50600 |
|
|
8 |
冠心病支架置入（三个支架） |
65550 |
64400 |
|
|
9 |
冠状动脉搭桥术（不停跳） |
57500 |
55200 |
|
|
10 |
冠状动脉搭桥术（停跳） |
67850 |
65550 |
|
|
11 |
永久单腔起搏器置入 |
29900 |
27600 |
|
|
12 |
永久双腔起搏器置入 |
47150 |
44850 |
|
|
13 |
锁骨骨折钢板内固定术（单侧） |
4540 |
4130 |
3750 |
|
14 |
锁骨骨折钢板内固定术（双侧） |
6750 |
6140 |
5620 |
|
15 |
肱骨干骨折手术（单侧） |
12410 |
11290 |
10350 |
|
16 |
肱骨干骨折手术（双侧） |
18160 |
16530 |
15410 |
|
17 |
肱骨髁上骨折切开复位+内固定术 |
8300 |
7450 |
6600 |
|
18 |
肱骨内髁骨折切开复位+内固定术 |
7400 |
6550 |
5700 |
|
19 |
肱骨外髁骨折切开复位+内固定术 |
7400 |
6550 |
5700 |
|
20 |
肱骨内外髁骨折切开复位+内固定术 |
11200 |
10400 |
9400 |
|
21 |
尺骨鹰嘴骨折切开复位+内固定术 |
7500 |
6650 |
5800 |
|
22 |
尺骨骨折切开复位+内固定术 |
7500 |
6650 |
5800 |
|
23 |
桡骨骨折切开复位+内固定术 |
5700 |
4850 |
4000 |
|
24 |
尺桡骨双骨折切开复位+内固定术 |
9600 |
8800 |
7800 |
|
25 |
股骨粗隆骨折钉板内固定术 （单侧） |
11260 |
10240 |
9550 |
|
26 |
股骨粗隆骨折钉板内固定术 （双侧） |
18000 |
16400 |
15530 |
|
27 |
股骨干骨折手术（单侧） |
13230 |
12080 |
11110 |
|
28 |
股骨干骨折手术（双侧） |
19550 |
18400 |
16680 |
|
29 |
股骨颈骨折切开复位+内固定术 |
11500 |
10550 |
9800 |
|
30 |
胫骨干骨折手术（单侧） |
9370 |
8510 |
7920 |
|
31 |
胫骨干骨折手术（双侧） |
14510 |
13200 |
12470 |
|
32 |
胫腓骨双骨折切开复位+内固定术 |
9050 |
8000 |
6950 |
|
33 |
胫骨平台骨折 |
8300 |
7300 |
6300 |
|
34 |
髌骨骨折切开复位+内固定术 |
8500 |
7450 |
6700 |
|
35 |
髋关节脱位切开复位术（单侧） |
7110 |
6460 |
5810 |
|
36 |
髋关节脱位切开复位术（双侧） |
9980 |
9070 |
8280 |
|
37 |
骨盆骨折手术 |
13800 |
12540 |
11620 |
|
38 |
胸腰椎骨折手术 |
16680 |
15180 |
|
|
39 |
人工半髋关节置换（单侧） |
16100 |
14610 |
|
|
40 |
人工半髋关节置换（双侧） |
25300 |
23000 |
|
|
41 |
人工全髋关节置换（单侧） |
24150 |
21970 |
|
|
42 |
人工全髋关节置换（双侧） |
40250 |
36570 |
|
|
43 |
人工膝关节置换（单侧） |
25300 |
23000 |
|
|
44 |
人工膝关节置换（双侧） |
41400 |
37610 |
|
|
45 |
胆囊腹腔镜切除术 |
7250 |
6560 |
|
|
46 |
胆囊切除术 |
6210 |
5520 |
5060 |
|
47 |
急性阑尾炎手术治疗 |
5180 |
4490 |
3220 |
|
48 |
急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术 |
5700 |
5060 |
|
|
49 |
卵巢肿瘤手术(单侧、良性) |
6670 |
5700 |
|
|
50 |
卵巢肿瘤手术(双侧、良性) |
7480 |
6560 |
|
|
51 |
子宫肌瘤手术治疗 |
7240 |
5700 |
3780 |
|
52 |
子宫肌瘤腹腔镜手术治疗 |
8240 |
6500 |
4280 |
|
53 |
异位妊娠腔镜治疗 |
7480 |
5980 |
|
|
54 |
异位妊娠手术治疗 |
6330 |
4830 |
|
|
55 |
功能性子宫出血子宫切除术 |
4600 |
3950 |
当前位置：
